中国结直肠癌新发病例及死亡病例数量逐年攀升，并有年轻化的趋势。Yin等对2017年全球疾病负担中的有关数据进行分析，发现中国结直肠癌的发病率从1990年的44.55/10万上升至2017年的118.40/10万。进一步的分析显示，从1990年到2017年，晚发性结直肠癌（late-onset colorectal cancer，LOCRC）的发病率增加了约200%，而早发性结直肠癌（early-onset colorectal cancer，EOCRC）的发病率增加了约140%。最新癌症统计结果为，全世界内结直肠癌的发病率排名第三位，死亡率则仅次于肺癌排名第二位。近年来，不仅中国城市结直肠癌发病率逐年升高，农村结直肠癌发病率也呈逐年攀升的趋势，且已是中国城镇和乡村居民常见的死亡原因之一，成为严重危害中国人民健康及中国社会持续健康发展的重大公共卫生问题。面对这一严峻形势，在全国范围内全方面开展包括结直肠癌在内的癌症防控势在必行。
结直肠癌筛查借助于快速、简便和有效的方法，从无症状的“健康”人群中筛出高危人群，早期发现结直肠进展期息肉/腺瘤和癌前病变，给予早诊早治，是降低结直肠癌发病率的重要手段，在结直肠癌筛查与早诊早治中发挥着至关重要的作用，是一项非常划算的癌症防控策略。
美国在全球率先实施结直肠癌筛查策略，自20世纪60年代起，美国就开始了结直肠癌筛查，并提前或同步开展结直肠癌筛查影响因素的研究，已取得令世界瞩目的显著成果。到20世纪80年代，结直肠癌筛查参与率约为35%，到2010年已稳步上升至65%以上。结直肠癌发病率由1975年60.5/10万下降至38.7/10万（2012-2016年），而结直肠癌男性死亡率（1980年至2017年）下降了53%，女性死亡率（1969年至2017年）下降了57%。2018年，美国预防服务工作组（United States Preventive Services Task Force，USPSTF）报告了美国50-75岁结直肠癌筛查情况汇总，其中在过去10年做过结肠镜检查者占60.6%。由于结直肠癌筛查策略的实施，近40年来美国结直肠癌男性/女性发病率和男性/女性死亡率都在持续下降。
2023年1月12日，《临床医师癌症杂志（A Cancer Journal for Clinicians）》在线年度癌症报告（Cancer Statistics 2023）》：自1980年以来，美国男性结直肠癌的死亡率下降了55%；自1969年以来，美国女性结直肠癌死亡率下降了61%。由此可见，美国结直肠癌防控成果得益于结直肠癌筛查与早诊早治（图1）。
根据美国国家癌症研究所（National Cancer Institute，NCI）发布的《癌症5年生存率》、英国癌症研究中心（Cancer Research UK）发布的《癌症生存率》和日本国立癌症研究中心发布的《癌症生存率》数据，可以说结直肠癌筛查与早诊早治是降低结直肠癌死亡率、提高5年生存率、减轻社会经济负担的有效途径（图2）。
目前，尽管在全世界内都强烈建议在平均风险人群中进行基于人群的结直肠癌筛查，但是筛查的依从性比率仍然远远低于理想的比率。直面这个现实问题，各国学者不得不深度思考和探究结直肠癌筛查的影响因素。
高水平的筛查率对于任何筛查计划的成功都是十分必要的。由于社会多极性和文化多元性的存在，时代在发展变化，使影响结直肠癌筛查的因素也具有多样性。因此，在设计和开展以人口为基础的结直肠癌组织性筛查项目之前，首先应深入及详实地调查影响结直肠癌筛查的因素是至关重要的。迄今为止，国外学者综合运用多种研究方法广泛开展了影响人群结直肠癌筛查因素的研究，总体上可归结为四个方面：①筛查接受者的个人因素：受筛查接受者的教育和文化程度、对筛查的认知、经济收入等因素影响；②筛查提供者的相关因素：医生和相关卫生保健人员对筛查重视程度不够、对筛查的认知模糊、疏忽对高危人群的管理等因素影响；③筛查体系的影响因素：目前，在全球推荐筛查模式有组织性筛查和机会性筛查，组织性筛查是最为理想的筛查模式，但受检人群依从性差。机会性筛查，据统计受检人群依从性明显高于组织性筛查，约为80%以上；④其他因素：居民健康意识差、抵触肠道准备、恐惧结肠镜检查等影响因素。
2015年，美国卫生服务研究部和美国内布拉斯加大学公共卫生学院等部门多学科专家组成的研究团队在调研中发现，尽管通过筛查可以明显降低结直肠癌死亡率，提高结直肠癌5年生存率，但与城市相比，农村社区的筛查率仍然较低。为了消除农村结直肠癌筛查障碍，减少农村结直肠癌带来的社会负担，进行了影响农村结直肠癌筛查因素的研究，并发布了《影响内布拉斯加州农村人群结直肠癌筛查的因素》的研究报告，旨在探讨农村结直肠癌筛查障碍和影响结直肠癌筛查的相关因素，探讨促进影响因素转化的认知和措施（图3）。
定量分析包括在过去12个月内，来自内布拉斯加州县9个农村的10个责任护理机构（ACO）门诊就诊的50-75岁的农村患者约21,729人。定性方法有在选定的农村诊所对医疗保健专业技术人员进行半结构化深入访谈。定量和定性数据将合并用于解释研究结果。来自电子健康记录（Electronic health record，EHR），区域资源文件（Area Resource File，ARF）和提供者调查数据的定量分析用来确定是“什么”因素影响了结直肠癌筛查，而定性数据用来探讨这一些因素是“如何”影响结直肠癌筛查的，多层次地分析了影响结直肠癌筛查的相关因素。研究结果为农村居民在文化水平、健康保险和经济收入及对结直肠癌筛查知识的知晓率均低于城市居民；农村卫生保健工作者对筛查的重视程度低于城市医务人员；农村人群筛查的依从性低于城市人群。将影响因素分为：①不可改变因素（教育和文化水平、健康保险及经济收入）；②可改变因素（对结直肠癌筛查知识的了解程度，患者和提供者对筛查的态度及筛查体系的影响）。推荐应积极合理地干预“可改变因素”，作为结直肠癌筛查知识教育的干预措施能够明显地提高结直肠癌筛查率。
与国外相比，中国结直肠癌筛查和结直肠癌筛查影响因素的研究工作起步都相对较晚。迄今为止，中国结直肠癌筛查率不尽人意，究竟是什么因素影响中国人群结直肠癌筛查呢？国内学者对结直肠癌筛查影响因素的研究重心多集中在结直肠癌高发区，主要的研究结果：①筛查接受者的影响因素：居民健康意识的理念相对落后，缺乏筛查知识、经济负担、工作繁忙，筛查依从性低；②筛查提供者的影响因素：结直肠癌筛查科普宣传工作不到位、医务人员对现行的筛查策略缺乏了解，对筛查的认识模糊，且重视程度不够、不能识别结直肠癌高危人群，忽视对高危人群的监测与管理；③筛查体系的影响因素：与国外研究结果相似，主要是对肠道准备和肠镜检查有抵触。医务人员也存在误区，不知采用哪种筛查模式、哪种筛查技术好？④其他因素：缺乏医疗保险的支持、医疗资源的投入相对不足和分配不均、医疗政策的制定相对落后、信息化的普及程度相对不高。
2015年1月～2018年7月，赵长林教授团队采用访谈和科普教育的形式，与结直肠癌组织性/机会性筛查同步进行影响结直肠癌筛查因素的调查工作。在大连市区内6个社区，对50～74岁常住户籍居民和筛查门诊的筛查接受者16003人，其中男性10010人，女性5993人，进行影响结直肠癌筛查依从性因素的问卷调查（图4）。
（1）对结直肠癌筛查的认知不足。自觉身体很好，排便也无异常，认为不需要筛查。特别是结直肠癌患者的一级家属对结直肠癌高度风险缺乏足够认识，危而不筛，筛而不查，查而不治，因而影响了结直肠癌筛查。
（2）对结直肠癌的严重性缺乏认识。一部分人认为万一查出来也无法根治，筛不筛查无所谓；另一部分人在心理上也不愿意查出结直肠肿瘤，可能是由于中国人更倾向于逃避或者延迟面对不良结果的心理因素所带来的影响，采取回避、等待和观望的态度。
（3）防癌意识的理念落后。盲目信从“听天由命”和“癌症宿命论”，特别是一些老年人，认为得癌症是个人的宿命，该得癌症你筛查也得癌症；不该得癌症你不做筛查也不得癌症，认为筛查是无用的。一部分人对仅仅依靠现行的筛查方法能发现早期结直肠肿瘤持怀疑态度，盲目相信一滴血可“早筛”癌症的故事和祖传秘方可防癌抗癌的神话，陷入用保健品能防癌的误区，拒绝癌症筛查，当发现癌症时已经是晚期，丧失了早诊早治的良机。
（4）对现行的筛查策略缺乏了解，认识模糊。很多市民非常热衷普通健康体检，误认为普通健康体检没检查出异常就可以安枕无忧了，殊不知普通健康体检并不等于癌症体检和癌症筛查。一部分市民不愿意接受癌症筛查等防癌措施，害怕做结肠镜检查，除非身体出现与结直肠癌相关症状或者医师推荐才不得不去做癌症筛查。
（5）文化水平和与收入水平的影响。与文化程度和收入水平较低的人群相比，文化程度和收入水平较高的人群筛查依从性好，可能是由于受教育程度和收入水平较高的人群更易学习和接受新事物和新观念的缘故，并且能更加理性的对待健康管理，经济负担较轻，主动地规避结直肠癌风险。
（6）医疗保险的影响。医疗保险是影响结直肠癌筛查的主要的因素，在我国大多数地区，结直肠癌筛查是一项机会性的医疗活动（去医院筛查：机会性筛查）。但因为居民必须为结直肠癌机会性筛查项目自费买单，所以可能会影响居民主动参与结直肠癌筛查依从性。
（7）筛查障碍的影响。上班没时间，外出时间较多也被认为是影响结直肠癌筛查的因素。很多人有意愿参加结直肠癌筛查，但是因为工作繁忙而没有参加筛查。在性别方面，男性人群受影响大于女性人群；在年龄方面，50-59岁年龄组受影响最大，70-75岁年龄组次之，60-69岁年龄组受影响较小。
将国内对结直肠癌筛查影响因素的研究结果，与赵长林教授团队对结直肠癌筛查依从性的影响因素调查的最终结果做综合归纳，针对结直肠癌筛查所面临的挑战，提出应对建议（图5）。
癌症防治，社区先行；癌症筛查，科普先行。目前，我国被动接受结直肠癌筛查的居民比例比较高，只有让居民从被动接受结直肠癌筛查转变为主动参与筛查，才能提高居民的筛查依从性。这就需要加强癌症防控宣传力度，针对不一样的层次的人群，不同级别医院的医生、基层医生、社区负责人和居民，进行系列的癌症防控和结直肠癌筛查与早诊早治的科普教育。首先从社区居民科学防癌的科普教育入手，采用读物、图文、漫画、动漫、短视频、音视频、网络、自媒体、公众号发文等喜闻乐见的多样化形式和通俗易懂的内容，让基层医务人员和社区居民能听得懂，看得见，学得好，记得住，入脑入心。将传统“治癌”理念转变到“防癌、早筛、早诊、早治”理念上来，提高居民对结直肠癌筛查重要性的认知（图6）。
健康是检验一个政府是否为民服务的试金石。政府爱民惠民，人民健康才有希望，人民生命才有保障。癌症防控是关系到全民健康的大事，也是重大公共卫生问题和重大民生问题。政府的决策起关键性作用，要制定癌症防治法律和法规，支撑结直肠癌筛查指南。建立政府、疾病预防控制机构、医疗机构、社区居民四级联动的癌症高危人群筛查体系，各级政府要格外的重视和大力推进癌症筛查体系的建立和规范管理，加大癌症防控专项科普经费的投入，确保癌症防控科普经费的投入和有关政策及责任落实到位，组织并且开展癌症筛查的科普宣传，将癌症预防关口前移至社区，将癌症防控工作重心下沉到基层，并形成有序的引导机制和监督机制及激励机制，切实做好本地域结直肠癌筛查与早诊早治工作。医疗保险的政策和资金也应向癌症防控进行适度的倾斜，如果医疗保险可覆盖结直肠癌筛查项目的话，可提升居民筛查依从性，发现的早期结直肠癌患者也能在早诊早治中获益。让居民筛查得起，早治得起，真正为国家节省医疗保险资金，减轻全社会负担。因此，各级政府部门不仅要在政策上给予鼓励，而且要在资金上给予足够的支持。
建议将有限的卫生资源向癌症预防、筛查与早诊早治倾斜，将“以治疗为中心”逐渐向“以健康为中心”和“以预防为中心”转移，合理配置卫生资源，逐步将合乎条件的结直肠癌筛查与早诊早治技术纳入诊疗常规。在政府引导和监管下，对国内现有的癌症筛查技术进行卫生经济学评估，选择科学可行的癌症筛查与早诊早治方法和流程，提高癌症筛查的普适性和可及性及性价比，降低癌症筛查成本，慢慢地提高筛查对象对癌症筛查技术的接受度和依从性。大力推动结直肠癌筛查，需要筛查对象、家庭、社区、工作单位、筛查工作组及各级政府部门密切配合，共同行动，才能实现结直肠癌高危人群规范化的早诊早治。
（4）优化筛查模式，推荐危险度分层筛查，合理组合筛查手段，提高筛查效率和质量
采用有效、简便、经济的筛查手段，在无症状的健康人群中识别和发现具备进展潜能的癌前病变及早期癌症的组织性筛查与机会性筛查并举策略符合中国国情，两种筛查模式都可适、可及、有效，并且正在发挥着重要的作用。国内专家已达成共识：结直肠癌机会性筛查是适合我国现阶段国情的筛查新模式，面向前来就医或癌症体检的高危人群，筛查依从性好，效率高。对于结直肠息肉/腺瘤/早期癌检出率高，早诊早治收效大。目前中美两国对于结直肠癌均推荐危险度分层筛查，将结直肠癌风险问卷调查+定量免疫法粪便隐血试验（定量FIT）作为初筛，有助于危险度分层的准确性；将初筛阳性者结肠镜检查作为精筛，能节约卫生资源，符合卫生经济学原则、性能好价格低。如果能减免精筛的结肠镜检查部分费用，可提高精筛依从性。目前，危险度分层筛查已成为许多国家结直肠癌筛查的首选方法。强化筛查质控和全程管理可保证筛查质量。采用癌症机会性筛查与组织性筛查并举策略将会在我国结直肠癌筛查中发挥重要作用。
随着互联网时代的发展和智能手机的普及，使结直肠癌筛查信息化和智能化管理成为可能。利用现有的居民健康档案，应用大数据等信息化管理手段，建立结直肠癌高危人群管理系统，为基层二级医院和社区医生开发结直肠癌高危人群的电子“提醒”和“报警”系统，实现从“高危人群管理”到“筛查早诊管理”再到“早诊早治管理”的全程信息化连续管理。完善疾病预防控制中心、三级医院、二级医院和社区卫生服务中心、社区的四级结直肠癌防治网络，开辟结直肠癌高危人群筛查与早诊早治的绿色通道，构建结直肠癌预防、筛查、早诊、早治、康复的链条。为了更有效并可持续地实施癌症预防、筛查、早诊、早治、康复措施，要建立一个能覆盖全民癌症一级预防的权威科普宣教平台、个体化癌症风险评估与自我健康管理为一体的癌症一级预防服务平台。亟需形成一个由公共卫生系统、医疗服务系统、政府决策系统和全社会共同组成的癌症防控协作网络。
通过总结和分析影响中国结直肠癌筛查的因素之后，我们就可以“对症下药”了。当然这也需要多方面的协作。首先，要加强结直肠癌筛查的健康教育和科普工作力度，提高结直肠癌筛查对象的认知度和依从性，让每位市民懂得癌症防控人人有责，让每个家庭懂得癌症防控涉及千家万户，让每个社区都懂得社区是癌症防控第一道关口和第一道防线。其次，希望国家和当地政府部门有担当有作为，推出结直肠癌筛查与早诊早治的新机制和新举措，加大资金的支持力度。相信只要政府和全社会通力合作，共同行动，就一定能让中国结直肠癌筛查与早诊早治的梦想成真。
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